FORM FULL VERIFICATION SAS

Propósito: Registrar de forma completa el resultado de la investigación sobre el estado actual del cliente en Medicare, Medicaid, LIS y otros beneficios, usando portales o llamada.

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Número de Medicare

Parte A y Parte B

Parte A

Parte B

Fecha Parte A:

Fecha Parte B:

¿Tiene Medicaid?

Número de Medicaid

¿Tiene algún plan de necesidades especiales? (C-SNP, D-SNP, I-SNP) *

Tiene Programas de Ahorros de Medicare (MSP o QBM)

QMB (Qualified Medicare Beneficiary) Cubre prima Parte B, deducibles, copagos y coseguro

SLMB (Specified Low-Income Medicare Beneficiary) Cubre solo prima Parte B

SLMB+ (SLMB con Medicaid completo) Prima Parte B + beneficios completos de Medicaid

QI-1 (Qualified Individual) Cubre prima Parte B. Fondos limitados. No se puede tener Medicaid

QDWI (Qualified Disabled Working Individual) Para personas discapacitadas que trabajan y no califican a Medicaid

No califica / Solicitud fue denegada por ingresos/requisitos no cumplen.

No tiene ninguna de estas ayudas / o nunca aplicó

No encontrado /Información no disponible al momento de la verificación

Ayuda Extra (LIS – Low Income Subsidy)

Nivel actual de subsidio para medicamentos (Parte D)

Plan Actual

Ejemplo para completar: Nombre del Plan: Humana PPO Crronic Contract Code: H1463-001 Start Date: 01/01/2024 End Date: 12/31/2024

Plan Actual: Nombre del Plan:

Plan Actual: Contract Code:

Plan Actual: End Date:

Plan Actual: Start Date:

Plan Futuro

Ejemplo para completar: Nombre del Plan: Humana PPO Crronic Contract Code: H1463-001 Start Date: 01/01/2024 End Date: 12/31/2024

Plan futuro: Nombre del Plan:

Plan futuro:Contract Code:

Plan futuro: Start Date:

Plan futuro: End Date:

Notas adicionales de la verificación *

Fecha envio form Full Verification SAS